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云南省家庭经济困难学生认定申请表

时间:2021-05-21 11:11:21 点击数:

学校:            院系:         专业:         年级:         班级:         

基本情况

姓 名

 

性 别

 

出生年月

 

籍  贯

 

身份证号  码

 

家庭人口

 

手机号码

 

家庭通讯信息

详细通讯地址

 

邮政编码

 

家长手机号码

     

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生 最低生活保障家庭学生: 

特困供养学生: 孤残学生:□是 □否;烈士子女: 

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:□是 □否;优抚对象子女: 

因公牺牲警察子女:□是 □否。

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        元。

家庭遭受自然灾害情况:                 。家庭遭受突发意外事件:                   

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                            

家庭成员失业情况:                    。家庭欠债情况:                            

其他情况:                                                              

个人承诺

承诺内容:

 

 

 

 

学生本人(或监护人)签字

 

 

 

1页,共2

 

 

 

 

 

 

认定情况

 

 

 

民主评议

 

 

 

推荐档次

A.家庭经济特殊困难  □

陈述理由

 

 

 

 

 

评议小组组长签字:

 

                  

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济一般困难□

D.家庭经济不困难□

认定决定

院(系)意见

经评议小组推荐、本院(系)认真审核后,

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为               

工作组组长签字:

 

                 

学校学生资助管理机构意 见

经学生所在院(系)提请,本机构认真核实,□  同意工作组和评议小组意见。

□  不同意工作组和评议小组意见。调整为:

                               

负责人签字:        

                

(加盖部门公章)

其他学校认定情况

年级评议

推荐档次

A.家庭经济特殊困难  □

 

 

 

陈述理由

 

 

 

年级长(主任)签字:

 

                  

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济一般困难  □

D.家庭经济不困难□

认认定决定

认认定工作组意见

经学生所在年级提请,本工作组认真核实,

□  同意年级评议意见。

□  不同意年级评议意见。调整为:

                                                                         

负责人签字:        

                   

(加盖学校资助部门或学校公章)

 

 

2页,共2

注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,共2页,可复印。

    2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实如有虚假愿承担相应责任

4.其他学校包括中等职业学校、普通高中、初中、小学、幼儿园。

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