基本情况

姓 名

性 别

出生年月

籍  贯

身份证号  码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；

特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否；优抚对象子女：□是 □否；

因公牺牲警察子女：□是 □否。

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        元。

家庭遭受自然灾害情况：                 。家庭遭受突发意外事件：                   。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。

家庭成员失业情况：                    。家庭欠债情况：                            。

其他情况：                                                              。

个人承诺

承诺内容：

学生本人(或监护人)签字

高

校

认定情况

民主评议

推荐档次

A.家庭经济特殊困难  □

陈述理由

评议小组组长签字：

       年     月      日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济一般困难□

D.家庭经济不困难□

认定决定

院（系）意见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为               。

工作组组长签字：

         年    月    日

学校学生资助管理机构意 见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□  同意工作组和评议小组意见。

□  不同意工作组和评议小组意见。调整为：

负责人签字：        

        年    月    日

（加盖部门公章）

其他学校认定情况

年级评议

推荐档次

A.家庭经济特殊困难  □

陈述理由

年级长（主任）签字：

       年     月      日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济一般困难  □

D.家庭经济不困难□

认认定决定

认认定工作组意见

经学生所在年级提请，本工作组认真核实，

□  同意年级评议意见。

□  不同意年级评议意见。调整为：

负责人签字：        

         年     月     日

（加盖学校资助部门或学校公章）